Эксперт по Паллиативной Помощи Врач Таалайгуль Сабырбекова:
Это информационная записка подготовлена мною в ответ на вновь и вновь возникающие проблемы в нашей стране, связанные со страданием тяжелобольных пациентов от боли… ненужным страданием… предотвратимым страданием…
Паллиативная помощь – комплекс служб и мероприятий здравоохранения, направленных на повышение качества жизни у пациентов с хроническими или неизлечимыми болезнями через купирование боли и других симптомов и психосоциальную поддержку, в том числе для членов семьи. Может оказываться параллельно с лечебной помощью, но нацелена не на излечение, а на облегчение и уход.
Паллиативная медицинская помощь необходима при многих заболеваниях, и боль является одним из наиболее частых и серьезных симптомов, который испытывают пациенты, нуждающиеся в паллиативной медицинской помощи. Например, в конце жизни боль от умеренной до острой будут испытывать 80% больных СПИДом или раком и 67% пациентов с сердечно-сосудистым заболеванием или хронической обструктивной болезнью легких. Борьба с такими симптомами на раннем этапе является частью этического долга облегчить страдание и соблюсти человеческое достоинство.
Создание методики обезболивания при раке начата еще с 1982 года Всемирной организацией здравоохранения, когда на консультативной встрече собрались ведущие специалисты в области анестезиологии, неврологии, нейрохирургии, ухода за больными, онкологии, фармакологии, психологии и хирургии и пришли к единому мнению, что с помощью даже ограниченного числа лекарственных средств можно реально добиться облегчения боли у большинства больных.
В 1986 году вышла книга «Обезболивание при раке». Рекомендации ВОЗ по лечению боли при раке включает трехступенчатое лечение боли, расценивающийся по шкале от 0 до 10 баллов: 1-3 балла- слабая боль, рекомендуется парацетамол и НПВС, 4-5 баллов – умеренная боль, рекомендуются слабые опиоиды (кодеин, трамадол), сильная боль – 6-9 баллов, нужен сильный опиоид морфин. 10 баллов – это невыносимая боль, при которой должны быть приняты срочные меры.
Опиоиды необходимы для борьбы с болью, они также могут облегчить другие распространенные мучительные физические симптомы, в том числе одышку. В 2020 году во многих странах морфин был включен в протокол лечения ОРДС (острого респираторного дистресс синдрома).
Врачу любой специальности, а тем более, онкологу/гематологу надлежит знать наизусть эти три ступени и тот небольшой список лекарств для обезболивания, так как борьба с болью является базовым правом человека, это профилактика пыток в системе здравоохранения. МЗКР еще в 2013 году принял руководство по лечению хронической боли, и он доступен на сайте министерства для всех желающих.
Я часто являюсь свидетелем незнаний, ложных представлений об одном из самых эффективных обезболивающих лекарств – морфине.
Морфин – сильный опиоидный препарат, основное средство снятия умеренной/острой боли. Включен ВОЗ в Примерный перечень основных лекарственных средств в виде инъекционного раствора, таблеток и перорального раствора.
Его таблетированная форма рекомендуется ВОЗ в качестве «золотого стандарта» для лечения сильной боли при хронической боли у паллиативных больных в виду его безопасности, эффективности, невысокой стоимости.
Одним из ошибок, я считаю мнение среди врачей о максимальной суточной дозе о 50 мг в сутки. Так же заявляли на международном семинаре и врачи других стран СНГ, приводя в пример старое издание справочника Видаль. Ради интереса я просмотрела инструкцию на морфин на сайте https://www.vidal.ru/drugs/morphine__5361 и не нашла каких либо указаний о максимальной суточной норме.
Напротив, в руководстве ESMO указывается, также, как и во многих других достоверных источниках об отсутствии верхней дозы у мофрина (Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. C. I. Ripamonti, E. Bandieri & F. Roila On behalf of the ESMO Guidelines Working Group. 2011)
В практике врачей при лечении боли у паллиативных больных, мы часто наблюдаем широкое назначение парацетамола и НПВС (часто кетонал) и слабого опиоида трамадола, дозы которых начинают увеличивать по мере нарастания боли. Но у каждого из вышеперечисленных препаратов есть максимально допустимая доза, превышение которой приводит к токсическим нарушениям. К примеру, парацетамол более 4 г в сутки приведет к токсическому поражению печени; длительный прием кетонала или других НПВС к нарушениям со стороны желудочно-кишечного тракта (язвы, кровотечения). Суточная доза трамадола — 400 мг и это его потолок. Мы видим случаи применения до 600 мг, но превышение дозы не приводит к усилению эффективности лекарства! Таково свойство трамадола. И если данные препараты при нарастании боли у онкологического больного уже не эффективны в рекомендуемых дозах, переходите на сильные опиоиды (в нашей стране зарегистрированы и есть в наличии только два вида сильных опиоида для хронической боли – морфин (раствор для инъекции, таблетки быстрого действия) и фентанил в виде пластыря на кожу).
У морфина нет верхней суточной нормы, его доза подбирается индивидуально для каждого пациента методом титрования. Морфин, повторюсь еще раз, назначается при сильной боли (6-10 баллов). При назначении нужно соблюдать принципы: по часам (а не по требованию) каждые 4 часа, по мере нарастания боли. Это фармакодинамика морфина, его уровень полувыведения составляет 4 часа.
У морфина есть как и у любого лекарства, побочные действия, которые могут быть более выраженными в первые дни:
частые — тошнота, рвота, запор, предобморочное состояние, сонливость, головокружение, седация, потливость, дисфория, эйфория, сухость во рту, потеря аппетита, спазм желчных и мочевыводящих путей, зуд, сыпь, сердцебиение, брадикардия, ортостатическая гипотензия, миоз;
нечастые — угнетение дыхания (дозозависимое), тахикардия, сердцебиение;
редкие — синдром гиперсекреции антидиуретического гормона, анафилактический шок.
Потому, нужны наблюдение и назначение простых слабительных средств в виде сенны, к примеру.
Еще одним опасением у врачей мы видим боязнь привыкания (развития зависимости). Надо различать психологическую зависимость от физической. Физическая зависимость проявляется при резкой отмене в виде симптомов отмены, поэтому после краткосрочной терапии (7–14 сут) дозу можно уменьшать на 10–20 % от исходной дозы каждые 8 ч, постепенно увеличивая при этом интервал между введениями. После длительного лечения допускается снижение дозы не более чем на 10–20 % в неделю.
В фармакологии есть понятие терапевтическая широта (или окно), то есть диапазон доз между минимальной терапевтической и минимальной токсической дозами лекарства (ТШ=TD10/ED10) – это более корректный показатель безопасности лекарства, поскольку он позволяет учитывать степень нарастания нежелательных эффектов на кривой «доза-эффект». Терапевтическое окно морфина позволяет держать боль под контролем без допущения эйфории путем регулярного мониторинга и титрования дозы. Это означает, что боль снята, но эйфории нет. Но у онкологического паллиативного больного боль нарастает по мере развития болезни. Соответственно, доза морфина должна регулироваться до уровня, когда она может снять боль.
При выборе обезболивающего лекарства учитывается и тип боли. При нейропатической боли, эффективность морфина невысока, он показан при ноцицептивной боли или смешанной. Нельзя забывать про адьюванты, они в разы увеличивают эффективность морфина и позволяют держать его дозу на возможном минимуме.
Сотрудники Ассоциации паллиативной помощи Кыргызстана и специалисты паллиативной помощи готовы помочь консультацией коллегам, родственникам и ухаживающим за тяжелыми больными. Вы всегда можете рассчитывать на нашу профессиональную и безвозмездную помощь. Если мы не сможем найти ответа, у нас есть широкие связи с международными экспертами паллиативной помощи по всему миру. В настоящее время специалисты МДК (мульти-дисциплинарная команда по паллиативной помощи) проводят он-лайн консилиумы и помогают коллегам, семейным врачам по всей стране.
Наши контакты вы найдете здесь:
Звоните нам по номерам телефона: +996 705 214 015, 0312 214015
С уважением,
Таалайгуль Сабырбекова, сопредседатель Ассоциации паллиативной помощи КР
Для справки
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), заболеваемость раком составила 12 667 470 новых случаев в 2008 г. и, по прогнозам, к 2020 г. будет более 15 миллионов.
Недавние исследования, проведенные как в Италии, так и в Европе, подтвердили данные, показав, что боль присутствовала на всех стадиях онкологического заболевания (раннем и метастатическом) у значительного процента пациентов, от 56 до 82,3%. Значительная часть пациентов с лимфомой и лейкемией может страдать от боли не только в последние месяцы жизни (83%), но также во время постановки диагноза и во время активной терапии.
